Hoe vraag je een PGB aan bij de zorgverzekering?
Wetgeving & financiën
Zorg & ondersteuning
12-04-2024
5 min
Met een persoonsgebonden budget heb je zelf de regie over de zorg en kun je zelf passende zorg inkopen. Het aanvragen van zo'n PGB bij de zorgverzekering kan best ingewikkeld zijn.
Hoe gaat het aanvragen van een pgb uit de zorgverzekering in z’n werk. We leiden je stap voor stap door het proces.
Kijk hier voor meer informatie over het aanvragen van een pgb bij de gemeente of voor de Wlz.
Dit artikel is een verdieping op informatie uit ons artikel over de Zorgverzekeringswet.
Let op!
Je kan een pgb alleen aanvragen wanneer er langer dan een jaar zorg nodig is. Zorgverzekeraars zijn geven niet graag toestemming voor een pgb. Zorg dan ook dat je de voorschriften goed volgt.
Stap 1: Zorg-indicatie aanvragen
Zoals bij alle pgb’s, is een indicatie nodig om te beschrijven welke zorg in pgb-vorm wordt ingezet.
Je maakt hiervoor een afspraak met een bevoegd wijkverpleegkundige.
Een wijkverpleegkundige is bevoegd als ze beschikt over een BIG-registratie en hbo-opgeleid is op niveau 5.
In de zorg voor kinderen tot 18 jaar wordt de indicatie gesteld door een hbo-kinderverpleegkundige die bij een zorgaanbieder werkt die aangesloten is bij de Branchevereniging Integrale Kinderzorg (BINKZ).
Je vindt een bevoegd wijkverpleegkundige mogelijk via je huidige thuiszorgorganisatie. Deze zijn niet altijd bereid voor een pgb een indicatie te stellen. Je kan dan bij de zorgverzekeraar van je naaste navragen welke thuiszorgorganisaties de indicatiestelling voor pgb-houders doen. Er zijn ook organisaties met veel kennis van pgb’s die uitsluitend indicaties stellen, zoals Indicatie Nederland. Voor meer informatie over indicaties, kijk hier.
Tip:
De tijd die het kost om de indicatie te stellen wordt vergoed door de zorgverzekering van je naaste. Vraag wel na bij de wijkverpleegkundige of zij hiervoor ook een contract heeft bij de zorgverzekering. Of controleer het bij de verzekering van je naaste. Je kan ook nagaan of je de kosten zelf kan betalen.
Stap 2: De indicatiestelling
De wijkverpleegkundige komt thuis voor een gesprek over de zorgbehoefte. Wat is er wel/niet noodzakelijk aan hulp. Wat kan je naaste niet zelf, welke hulp is er nodig en hoeveel, hoe vaak en hoe lang. Het is handig om de diagnose/brief van een specialist, een medicatie-overzicht en informatie van de huisarts bij de hand te hebben. Meestal laat de wijkverpleegkundige van tevoren weten welke informatie je moet verzamelen.
Het is ook handig om van tevoren een overzicht te maken met alle momenten op een dag dat zorg nodig is en hoeveel tijd die zorg kost.
Stap 3: Het invullen van de aanvraagformulier PGB
Elke verzekering heeft een eigen formulier voor de aanvraag, maar ze bevatten steeds dezelfde informatie.
Het pgb-aanvraagformulier bevat twee delen: eentje voor de wijkverpleegkundige (Deel 1), en eentje voor jullie (Deel 2). Jullie vullen dit formulier samen in.
De wijkverpleegkundige vult in waarom zorg nodig is en om welke zorg het gaat. Jij vult in waarom jullie een pgb aanvragen, welke zorg er nu al op vrijwillige basis wordt verleend (mantelzorg) met een overzicht van de in te zetten zorgverleners.
Bij elke zorgverlener geef je aan of het om een informele zorgverleners (zoals verwanten of vrienden) gaat of professionals die een zogenoemde AGB-code hebben. Dit is van belang om te bepalen of je zorgverleners een formeel of informeel tarief mogen hanteren.
Let op!
Het Zvw-pgb onderscheidt formele en informele zorgverleners. Dit verschil is belangrijk voor het tarief dat je de zorgverlener kunt betalen.
Een informele zorgverlener is:
- een bloed- of aanverwant in de 1e of 2e graad, en/of
- iemand die niet is ingeschreven als verpleegkundige (niveau 4 of 5) in het BIG-register voor het uitoefenen van een beroep voor het verlenen van zorg, en/of
- iemand die niet is ingeschreven bij de Kamer van Koophandel of niet met de SBI codes 86, 87 of 88 geregistreerd als zorg verlenende organisatie.
In 2024 is het informele tarief maximaal € 28,20 bruto per uur.
Zorgverleners met een BIG registratie en/of de juiste SBI-codes bij de KvK zijn formele zorgverleners, daarvoor geldt een tarief op basis van hun activiteit.
Stap 4: Het indienen van de aanvraag
De complete aanvraag (dus deel 1 én 2) wordt naar de zorgverzekeraar gestuurd. Het verpleegkundige deel is 3 maanden geldig. Stuur daarom het complete formulier bínnen 3 maanden naar je zorgverzekering.
Stap 5: Beoordeling door de zorgverzekeraar
Na ontvangst controleert jouw zorgverzekeraar de aanvraagformulieren. Daarna zal er contact worden opgenomen om een afspraak te maken voor het zogenaamde bewust-keuze-gesprek.
Stap 6: Het bewust-keuze-gesprek
In dit gesprek kunnen jullie je pgb-aanvraag toelichten. De verzekeraar zal beoordelen of je naaste PGB-vaardig is. Maar je naaste kan ook jou of een ander vragen om het PGB te beheren. Bekijk daarvoor eens het artikel wat het verschil tussen een PGB houder en PGB beheerder. De bedoeling van het gesprek is om vast te stellen dat jullie een bewuste keuze maken. Het ministerie van VWS laat met een 10-puntenkader zien wat je moet kunnen en weten om met een pgb te werken.
Stap 7: Het besluit
Vervolgens neemt de zorgverzekeraar een besluit over jouw aanvraag en geeft een wel/niet akkoord indicatie. In de Zvw heet dat een ‘toekenningsverklaring’. In deze verklaring staat hoeveel zorg je toegekend krijgt en voor welke duur. Als alles in orde is, ontvang je binnen 10 dagen een akkoordverklaring met meer informatie over het toegekende pgb.
Let op!
De toekenning is bijna altijd tijdelijk. Het is belangrijk ruim op tijd de nieuwe aanvraag in te dienen, hiervoor moet je steeds weer bij stap 1 beginnen.
Stap 8: In beroep gaan
Ben je het niet eens met het besluit of met de indicatie van de wijkverpleegkundige? Dan kun je je zorgverzekeraar vragen om nog een keer naar het besluit te kijken. Je kunt niet in beroep gaan tegen een besluit van de zorgverzekering.
Mocht je meer informatie nodig hebben, dan kun je altijd bellen met onze hulplijn.
