Wat moet je weten over de zorgverzekeringswet (Zvw)?

Verzekeraars zijn verplicht om voor de basisverzekering iedereen te accepteren. Voor aanvullende verzekeringen gelden vaak aparte voorwaarden. Dat is allemaal vastgelegd in de Zorgverzekeringswet (Zvw). 

Wat zit in de basisverzekering?

De overheid stelt jaarlijks vast wat in de basisverzekering vergoed = ‘gedekt’ wordt. Die dekking is bij iedere verzekeraar dezelfde. Wel kan er verschil zijn in zorgaanbieders en dekkingspercentage. De zorgverzekeraar maakt prijsafspraken met zorgverleners. Dit heet gecontracteerde zorg of zorg in natura en wordt altijd 100% vergoed. 

Daarnaast zijn er partijen die géén contract hebben met de betreffende verzekeraar. De prijs van deze zorg en het percentage wat vergoed wordt kan per pakket en verzekeraar verschillen. 

De belangrijkste onderdelen van de basisdekking zijn:

• Geneeskundige zorg (eerstelijns zorg) in ziekenhuizen, bij huisartsen en andere erkende zorgaanbieders
• Ziekenvervoer
• Tandheelkundige zorg voor jongeren
• Farmaceutische zorg (medicatie)
• Bepaalde hulpmiddelen zoals een kunstgebit of gehoorapparaat
• Persoonlijke verzorging en verpleging via de thuiszorg
• Kraam- en verloskundige zorg
• Paramedische zorg, zoals ergotherapie

Wat uit de basisverzekering wordt vergoed, is voor elke verzekeraar gelijk. Wel kan er verschil zijn in welke zorgaanbieders worden vergoed. Verder kan een eigen bijdrage van toepassing zijn. 

Hoe kies je een zorgverzekeraar?

Iedereen is vrij om een keuze te maken uit de verschillende zorgverzekeraars en de verschillende pakketten. Je kan jaarlijks per 1 januari overstappen. Hieronder een aantal zaken om rekening mee te houden: 

Premie en eigen risico

De goedkoopste keuze is een pakket waarin alleen gecontracteerde zorg vergoed wordt. Willen jullie ook een vergoeding voor niet gecontracteerde zorg, dan stijgt de premie.

Het eigen risico is wettelijk minimaal € 385,-. Als jullie verwachten in een jaar weinig zorgkosten te maken, kun je het eigen risico vrijwillig verhogen. Daarvoor krijg je premiekorting. Hoe hoog die korting is, verschilt per verzekeraar. Dit is alleen verstandig wanneer je naaste niet veel zorg nodig heeft. 

Vrije zorgkeuze versus naturapolissen

Sommige verzekeraars bieden vrije-keuze-pakketten aan. Deze worden ook wel restitutiepolissen of combipolissen genoemd. Bij deze pakketten mag je zelf je zorgverlener kiezen en kun je elke willekeurige zorgaanbieder kiezen. De premie voor deze verzekeringen ligt meestal hoger dan voor naturapolissen en sommige vergoedingen zijn uitgesloten of tot een maximale hoogte beperkt.

Bij een naturapolis vergoed de zorgverzekeraar de zorgaanbieder rechtstreeks als deze een contract heeft met de zorgverzekeraar. Ook bij een naturapolis kun je gebruik maken van niet-gecontracteerde zorg. Je moet daarvoor wel eerst toestemming vragen aan je verzekeraar, en vaak betaal je zelf de rekening en declareer je achteraf. Ook wordt vaak minder vergoed dan bij een gecontracteerde zorgaanbieder. 

Aanvullende pakketten

Iedereen is vrij om een aanvullende verzekering te kiezen. Daarvoor gelden aparte vergoedingen en voorwaarden. Het is dan ook handig om elk jaar opnieuw een inschatting te maken en af te wegen welke kosten verzekerd moeten worden. Dat kan eventueel met behulp van vergelijkingssites. 

Zorgplicht

Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. Ze moeten ervoor zorgen dat verzekerden op tijd toegang hebben tot noodzakelijke zorg. Als een organisatie aangeeft jullie niet te kunnen helpen, kun je van de verzekering eisen dat ze een alternatief aanbieden. 

Als er alleen zorg beschikbaar is van organisaties zonder contract, kun je de verzekeraar vragen deze toch voor 100% te vergoeden. Overleg dit wel van tevoren met de verzekering!

Vergoedingen zoeken

Op de website van de zorgverzekeraar kun je opzoeken welke vergoedingen voor jullie van belang zijn. Je kunt ook bellen, maar bedenk dat verzekeraars informatie uitsluitend delen met de klant zelf. Als je dus namens je naaste belt, moet die er bij zijn en telefonisch toestemming geven om de rest van het gesprek met jou te voeren. Meer informatie over de financiële kant vind je hier. Antwoorden op vragen over pgb en zorgverzekering vind je hier. 

Machtiging

Je kan je naaste vragen je te machtigen zodat je namens hem met de verzekering contact op kunt nemen. Dit moet (tenzij je door de rechter als vertegenwoordiger bent benoemd) via een formulier van de verzekering. De klantadviseurs van de verzekering kunnen je hiermee verder helpen. Soms heet dit ook wel ‘naastenverstrekking’.